Dette er HPV

Livmorhalskreft utvikler seg gjerne over flere år, i tidlig stadium gir denne kreftformen ofte ingen symptomer. Ved tidlig oppdagelse er muligheten for helbredelse god og kreften kan oppdages tidlig ved å føge screeningprogrammet for livmorhalskreft. 

Livmorhalskreft forebygges gjennom vaksinering, screening og behandling. Innen 2039 vil livmorhalskreft være så godt som utryddet i Norge, takket være høy vaksinedekning og screeningundersøkelser viser nye studier fra Folkehelseinstituttet.

Symptomer på livmorhalskreft

Tidlige stadier av livmorhalskreft har få eller ingen symptomer. Symptomene varierer fra kvinne til kvinne og kommer an på hvor langt sykdommen er kommet.

• Blødningsforstyrrelser/uregelmessig menstruasjon
• Blødning etter samleie eller fysisk aktivitet
• Blodig og illeluktende utflod
• Smerter i underliv/magesmerter/korsrygg
• Blødning etter overgangsalder, etter at menstruasjonen har opphørt

Dersom symptomene vedvarer, bør du ikke vente med å ta kontakt med lege. Dette gjelder selv om du nylig har tatt celleprøve uten at noe ble oppdaget.

Årsaker og forebygging

Over 99 prosent av tilfellene av livmorhalskreft skyldes langvarig infeksjon med HPV. De fleste seksuelt aktive kvinner blir utsatt for smitte med HPV, men kun 10 prosent vil få en langvarig infeksjon. Av de som får en langvarig infeksjon så vil omtrent 1 prosent utvikle livmorhalskreft.

• Å følge screeningprogrammet, det vil si Livmorhalsprogrammet, når du får påminnelse fra Kreftregisteret, er svært viktig for å minske risikoen for. livmorhalskreft.
• HPV-vaksinen reduserer risikoen for å bli smittet av HPV. Voksne kan også ta vaksinen, den må da skrives ut av en lege og kan settes av lege, legesekretær, helsesykepleier eller sykepleier.
• Røyking er også en risikofaktor, sannsynligvis fordi røyking påvirker immunsystemet i livmorhalsen.
• Ved en langvarig HPV-infeksjon kan andre faktorer øke risikoen noe for livmorhalskreft:
  • Klamydiainfeksjon
  • Bruk av p-piller over lang tid
  • Redusert immunforsvar
  • Kvinner som har fått barn før de var 17 år, og har født mer enn tre barn, er mer utsatt
  • Tidligere strålebehandling av bekkenet 
     

Utredning 

Livmorhalsprøve og HPV-test

Gynekologisk undersøkelse, livmorhalsprøve og HPV-test er viktig i utredning av livmorhalskreft. Livmorhalsprøven blir hentet ut gjennom en gynekologisk undersøkelse, hvor en liten børste benyttes til å samle opp celler fra overflaten i livmorhalsen. Fra 2023 undersøkes prøven med en HPV-test for alle kvinner. Dersom denne er positiv, sjekkes prøven for celleforandringer. Det tar vanligvis tre til fire uker å få svar på livmorhalsprøven. Dersom prøven er normal så anbefales ny prøve etter fem år. Ved HPV-negativ prøve anbefales ny prøve etter fem år.

Dersom celleprøven viser at du har lette celleforandringer (CIN 1 / LSIL) betyr dette vanligvis at du har en HPV-infeksjon. Ved positiv HPV-test blir du enten henvist videre til gynekolog for å ta flere undersøkelser, eller du blir anbefalt å ta en ny prøve når det har gått litt tid. CIN 1 går ofte tilbake av seg selv og behandles derfor kun dersom den vedvarer over lengre tid.

Dersom celleprøven viser at du har alvorlige celleforandringer (CIN 2 eller 3 / HSIL) vil legen henvise deg direkte til gynekolog. For å kunne sjekke livmorhalsen grundigere, undersøker gynekologen livmorhalsen med et mikroskop (kolposkopi) og tar vevsprøver (biopsi). Dersom det oppdages alvorlige celleforandringer i vevsprøven, anbefales du en liten gynekologisk operasjon som kalles konisering. Her fjerner man en liten del av livmorhalsen. Konisering er altså standardbehandling ved CIN 2 og 3. Ved påvist eller mistenkt livmorhalskreft i vevsprøve eller ved synlig svulst på livmorhalsen henvises direkte til pakkeforløp for livmorhalskreft.

Kolposkopi

Ved alvorlige celleforandringer eller ved mistanke om livmorhalskreft gjøres en kolposkopi. Dette innebærer at legen bruker et mikroskop som ser ut som en kikkert (kolposkop) for å undersøke livmorhalsen. Unormale områder i livmorhalsen sees bedre, og legen tar små vevsprøver (biopsier).

Konisering

Dersom vevsprøver viser at du har alvorlige celleforandringer gjøres en konisering. Dette innebærer at den ytterste delen av livmorhals blir fjernet. Konisering gjøres dersom det ikke er synlig svulst ved gynekologisk undersøkelse eller ved MR.

Ytterligere utredning

• CT av lunger, mage og bekken for å finne ut hvor utbredt sykdommen er
• MR av bekkenet for å se hvor dypt den vokser inn i livmorhalsveggen og eventuelt andre organer rundt
• PET-CT
• Blodprøver

Behandling

Behandling av livmorhalskreft bestemmes ut ifra hvilket stadium svulsten er i og størrelsen på svulsten. Dersom sykdommen oppdages i et tidlig stadium, kan svulsten som regel opereres bort.

• Stadium I: Svulsten er kun lokalisert i livmorhalsen.
• Stadium II: Svulsten har vokst utenfor livmorhalsen til støttevevet omkring, eller til øvre del av skjeden.
• Stadium III: Svulsten har vokst fast til bekkenveggen eller til nedre del av skjeden.
• Stadium IV: Svulsten har vokst inn i urinblæren, inn i endetarmen, eller har spredt seg til andre steder i kroppen.
• Eventuell spredning til lymfeknuter vurderes separat. 

Kirurgi

Konisering

Konisering gjøres ved begynnende kreftutvikling (høygradige celleforandringer) på livmorhalsen, og er en operasjon der en liten bit avlivmorhalsen fjernes. Som regel sees kreftcellene bare i mikroskopet. Ved konisering benyttes som regel elektrisk varmeslynge eller laser, og utføres oftest i lokalbedøvelse. Operasjonen tar som regel mellom fem og femten minutter.

Enkel hysterektomi

Under enkel hysterektomi fjernes kun livmor, ofte medtakende egglederne.

Utvidet hysterektomi

Utvidet (radikal) hysterektomi (Wertheims operasjon) er det vanligste kirurgiske inngrepet ved livmorhalskreft. Livmoren, livmorhalsen og støttevevet omkring, samt øvre del av skjeden, blir operert bort. I tillegg fjernes lymfeknutene i bekkenet. Denne operasjonen er aktuell når svulsten kun er lokalisert til livmorhalsen. Som regel vil denne operasjonen utføres som en åpen operasjon (laparotomi). Kun utvalgte pasienter opereres med kikkhulsteknikk (laparoskopi eller robot-kirurgi). Strålebehandling etter kirurgi kan være aktuelt, det avhenger av operasjonsresultatet. Om du vil trenge stråling eller ikke får du som regel svar på noen uker etter operasjonen. Strålebehandling etter kirurgi gjøres for å redusere risikoen for tilbakefall. Dersom svulsten i livmorhalsen fortsatt er til stede og man ikke har spredning etter strålebehandlingen, kan utvidet hysterektomi vurderes.

Strålebehandling og kjemoterapi (cellegift)

Behandling med cellegift kan ha ulike formål:

• Helbredelse
• Gjøre svulsten mindre før operasjon eller strålebehandling
• Drepe kreftceller som kan finnes andre steder i kroppen etter operasjon eller strålebehandling
• Holde sykdommen i sjakk, og minske plager som svulsten forårsaker

I tilfeller der svulsten er stor eller vokser dypt inn i livmorhalsen eller ved spredning til lymfeknuter vil man kombinere strålebehandling og cellegift (stadium Ib2–IV). Strålebehandling benyttes også der svulsten har vokst utenfor livmorhalsen, også ofte i kombinasjon med cellegift. Ved strålebehandling benyttes en kombinasjon av utvendig og innvendig stråling. Cellegiftbehandling gis ukentlig under den eksterne delen av strålebehandling, og bidrar til å øke effekten av strålebehandlingen. Når sykdommen har spredning utenfor bekkenet (stadium IVb) vil man oftest gi cellegift, noen gang i kombinasjon med bevacizumab, et stoff som hemmer unormal blodkardannelse til svulsten. Strålebehandling kan benyttes i tillegg for å lindre plager eller for å hindre vekst av svulsten.

Bivirkninger

Forskjellige typer cellegift kan gi ulike bivirkninger, og bivirkninger varierer fra person til person.

Vanlig bivirkninger av cellegift under aktiv behandling er:

• Kvalme
• Trøtthet
• Håravfall
• Nedsatt immunforsvar

Strålebehandling fører til reaksjoner i slimhinner, hud og urinveier i større eller mindre grad under og etter gynekologisk strålebehandling. Mange vil oppleve at huden blir rød i det bestrålte området. Noen vil se solbrente ut og huden kan bli sår. Les mer om dette under avsnittet om Seneffekter.

Fertilitetsbevarende kirurgi (trachelectomi)

Fertilitetsbevarende kirurgi tilbys noen unge kvinner som har sterkt ønske om å bevare muligheten til å få barn. Svulsten skal i regel være høyst 2 cm og begrenset til livmorhalsen. Det bør ikke foreligge spredning til lymfeknutene og disse fjernes oftest i en kikkehullsoperasjon før selve trachelektomien. Selve trachelektomi, hvor man fjerner en større del av livmorhalsen gjøres via skjeden. Hos noen pasienter settes på et slags bånd (cerclage) omkring gjenværende del av livmorhalsen. Ved eventuell fødsel senere, må barnet forløses med keisersnitt. Kun når det endelige operasjonsresultatet foreligger, vil du få et endelig svar på om det er behov for noen form for etterbehandling.
 

Målrettet behandling

I 2020 ble Avastin® (Bevacizumab), som er et monoklonalt antistoff, godkjent til behandling av avansert livmorhalskreft og ved tilbakefall av livmorhalskreft. Avastin er en målrettet behandling.

Behandling ved tilbakefall

Ved tilbakefall av livmorhalskreft etter gjennomgått strålebehandling hvor målet var å helbrede kan det være aktuelt med kirurgisk inngrep. Her kan en omfattende operasjon være nødvendig hvor andre organer i bekkenet må fjernes (for eksempel blære, endetarmen).

Kontroller

Tradisjonelt anbefales kontroll hver tredje til sjette måned i to år og deretter hver sjette måned i totalt fem år. Oppfølging etter avsluttet behandling skal tilpasses hver enkelt pasient avhengig av risiko for tilbakefall der kurativ behandling kan tilbys, og av alder og allmenntilstand. Det er legen som har hatt ansvar for behandlingen på sykehusetsom skal skissere et opplegg for oppfølging og kontroller i etterkant.

Generelt følges pasienter som er behandlet for livmorhalskreft opp slik:

• Første og andre året: kontroll ca. hver 3. måned
• Fra 3. til og med 5 året: ca. hver 6. måned
• Etter 5 år: kontroll årlig

Seneffekter

Både kroppens celler og organfunksjoner kan påvirkes av kreftbehandlingen. Bivirkninger og seneffekter vil variere fra person til person, avhengig av type behandling, din alder og allmenntilstand og eventuelle andre sykdommer du har.

Infertilitet

Både operasjon der livmoren fjernes, og strålebehandling vil føre til infertilitet. Etter operasjon kan noen kvinner også få problemer med å tømme urinblæren da nerver kan bli skadet. Oftest er disse plagene forbigående.

Stråleskader

Gynekologisk strålebehandling kan føre til at du opplever tørre, såre og irriterte slimhinner i underlivet. Dette kan føre til blødning, økt sekresjon, illeluktende utflod, hevelse, infeksjon og smerter. Stråleskader gjør skjeden mindre elastisk, og den kan gro igjen hvis man ikke bruker stav og har samleie. Skjeden kan også bli forkortet.

Det er vanlig å oppleve smerter ved samleie og skjedetørrhet etter strålebehandling ved kreft i livmorhalsen, og manglende lyst og interesse på grunn av de plagene behandlingen kan gi er også vanlig. Kvinner som har fått strålebehandling i skjeden kan ha fare for å få sammenvoksinger fordi slimhinnene er blitt skadet. Når du blir skrevet ut fra sykehuset vil du få utlevert en glasstav (dilatator). Den bør du bruke dersom ikke du gjenopptar samlivet de første måneder etter endt strålebehandling, for å hindre sammenvoksingene i skjeden.

Innkjøp av seksuelle hjelpemidler på dette området er dekket av NAV. Det finnes et eget skjema for dette, men det er et krav til at det er gynekolog eller urolog som spesialist som rekvirer dette. Tørre slimhinner i skjeden kan avhjelpes med hormontabletter, vagitorier eller spesielle glidekremer. Prat med lege, sexolog eller rådgiver og lær deg mer om hjelpemidlerdu kan bruke.

Stråleskader på urinblære

Urinblæren og urinveiene ligger tett inntil strålefeltet. Slimhinnen i blæren kan bli irritert av strålebehandlingen og gi plager som minner om blærekatarr med hyppig vannlating, svie, smerter og småblødninger. Dette vil som regel gradvis bedre seg, men på sikt kan blæren bli stiv og lite elastisk, noe som også kan føre til hyppig vannlatingstrang, svie, smerte og en følelse av at du ikke får tømt blæren.

Stråleskader på mage/tarm

Noen får problemer med mage/tarm, ofte i form av diaré, knipsmerter eller matintoleranse. Omtrent 15 prosent får vedvarende diaré i lettere eller alvorligere form, og tarmblødninger kan forekomme. Rundt 5 prosent får fistler til blære/tarm eller tarmstenoser som krever operasjon. Det forskes stadig på muligheter til å forbedre strålebehandlingen slik at pasienten får mindre stråling til frisk vev, noe som vil minske bivirkningene etterpå, samtidig som man oppnår en høy dose i svulsten. En klinisk ernæringsfysiolog kan hjelpe med gode råd.

Lymfødem

Omtrent fem prosent av de som behandles for livmorhalskreft vil få lymfødem. Dette gjelder da de som har fjernet lymfeknuter i bekkenet i forbindelse med operasjon. Legen din kan henvise til en fysioterapeut med spesialkompetanse i behandling av lymfødem. Strålebehandling etter operasjon øker sannsynligheten for lymfødem.

Overgangsalder

Etter strålebehandling mot bekkenområdet vil yngre kvinner komme i en kunstig fremstilt overgangsalder, fordi stråling mot eggstokkene stanser hormonproduksjonen. I tilfeller der eggstokkene fjernes eller settes ut av funksjon vil det føre til en brå overgangsalder hos kvinner som ikke er i denne fasen enda.

Dette er en prosess som normalt skjer over lang tid, der man mister hormonene som produseres i eggstokkene.

• Ved mindre østrogen produserer slimhinnene mindre slim, noe som kan gjøre samleie smertefullt.
• Det at man mister testosteronproduksjonen fører til at man mister «driven», og da vil mange merke fall i sexlyst og generell lyst til å være aktiv. Du vil kanskje oppleve færre seksuelle drømmer og ingen lyst på sex, men vil fremdeles ha behov for nærhet.

Studier viser at kvinner som har fått fjernet eggstokkene kan ha et like godt sexliv som andre kvinner i sin aldersgruppe. Det viktige er å få riktig hormonell behandlingm tilpasset den enkelte, men også veiledning og terapi, gjerne sammen med partner.

Fatigue

Fatigue er generelt en hyppig følgetilstand hos personer som har blitt behandlet med stråling eller cellegift. 10–35 prosent av kreftpasienter rammes av fatigue. Dette er en unormalt sterk følelse av slitenhet og utmattelse som ikke blir bedre av søvn eller hvile. Det finnes ingen rask og effektiv kur for dette. Mange blir kvitt plagene, etter kortere eller lengre tid. Unormal tretthet som varer over seks måneder etter at behandlingen er avsluttet og når det ikke lenger er tegn til aktiv sykdom er kronisk fatigue. De som rammes av fatigue kan for eksempel føle seg nedstemte, ha problemer med å konsentrere seg, vanskeligheter med korttidshukommelsen, kjenne på tretthet, utmattelse og energiløshet.

Fatigue som opptrer i et begrenset tidsrom og avtar når behandlingen er avsluttet, kalles akutt fatigue.

Les mer om rehabilitering og senskader.

Pakkeforløp

Et pakkeforløp er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Formålet med pakkeforløp er at kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendige forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering.

Blant annet sikrer pakkeforløp for livmorhalskreft at alle sykehus som behandler akkurat denne kreftformen skal ha regelmessige tverrfaglige beslutningsmøter med multidisiplinært team (MDT), for å sikre kvalitetskontroll av utredning og behandling. Det multidisiplinære teamet som skal utrede og behandle livmorhalskreft består av gynekologer med spesialutdanning i gynekologisk onkologi, onkolog med stråleterapikompetanse, radiolog, patolog og forløpskoordinator.

Les mer om pakkeforløp for diagnostikk, behandling og oppfølging av
livmorhalskreft se www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/livmorhalskreft

Hva skjer innen forskning

I 2021 ble resultater fra to viktige studier innenfor immunterapi offentliggjort. I den ene studien (Keynote 826) fikk pasienter med fremskreden eller tilbakevendende livmorhalskreft behandling med kjemoterapi med eller uten pembrolizumab, som er et kjent medikament innenfor immunterapien. Studien viste lengre tid til tilbakefall (10,4 måneder med pemrbolizumab versus 8,2 måneder uten pembrolizumab) men også lengre overlevelse i gruppen som fikk sjekkpunkthemmeren pembrolizumab. Studien ble offentliggjort i New England Journal of Medicine i høst og fagmiljøet har sendt metoden inn for vurdering om innføring i Norge.

I Norge har vi deltatt i en liknende studie (Beatcc/ENGOT-Cx10) som avsluttet å inkludere pasienter i fjor og som vi ser frem til å se resultater fra. Den andre studien het EMPOWER og er så langt kun offentliggjort på en internasjonal konferanse. Her fikk pasientene med tilbakevendende livmorhalskreft behandling med enten sjekkpunkthemmer eller ikke platinumbasert kjemoterapi. Pasientene levde lenger når de fikk immunterapi (12.0 måneder med immunterapi versus 8,5 måneder med kjemoterapi). Man må huske at det fortsatt kun er om lag 15–20 prosent av pasientene som vil dra nytte av behandlingen, men hos dem kan effekten ofte vare en stund og kan gi god livskvalitet under behandlingen. Fagmiljøet ser frem til å se også den studien snart publisert og håper at disse resultatene kan bidra til en endret praksis her i Norge.

Det foregår fortsatt andre studier med immunterapi også her i Norge:

Kliniske studier

Mer informasjon om kliniske studier og oppdatert oversikt over aktuelle kliniske studier i Norge

For øvrig kan man se på hjemmesiden til nasjonal kompetansetjeneste for gynekologisk onkologi: www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale- tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-gynekologisk-onkologi

Impress-Norway

IMPRESS-Norway er en stor norsk studie som er åpen for alle pasienter med utbredt kreftsykdom og som har vært gjennom standardbehandling og ikke har andre behandlingsmuligheter. IMPRESS ble startet opp i begynnelsen av 2021 har som mål å tilby utvidet molekylær diagnostikk og eventuelt målrettet behandling til flere norske kreftpasienter gjennom å bruke medisiner som allerede er godkjent for bestemte kreftdiagnoser for nye krefttyper, basert på genetiske forandringer i kreftcellene (molekylær profil). Pasienter som blir henvist til studien får en screening av kreftcellene sine, hvor man undersøker omtrent 500 gener for genforandringer. Dersom det blir påvist en genforandring som har konsekvens for behandlingsanbefalingen, så vil det diskuteres i et nasjonalt møte som holdes ukentlig i forskningsgruppen. Hvis pasienten er aktuell for en annen, pågående klinisk studie i Norge så blir pasienten henvist til denne studien. Dersom man finner en molekylær profil som passer til et medikament i IMPRESS så kan pasienten vurderes inkludert i IMPRESS. Det blir da laget en egen behandlingsarm for akkurat denne kombinasjonen av diagnose, genforandring og medikament.